Uso perioperatorio de la ecografía de la vía aérea en un paciente con infección profunda del cuello. Reporte de caso / Perioperative use of airway ultrasound in a patient with a deep neck infection. Case Report

Introducción: las infecciones profundas del cuello son patologías complejas con gran potencial de complicaciones graves, que, debido a su ubicación pueden ser de difícil reconocimiento y manejo. Es de gran importancia realizar un diagnóstico asertivo y ofrecer el tratamiento adecuado para poder disminuir las complicaciones que se pudieran presentar. La ecografía es una ayuda diagnóstica cada vez más utilizada que nos puede ayudar a guiar nuestras conductas de manera rápida y efectiva. Caso clínico: presentamos un caso de un paciente con un absceso en cuello, en el que la utilización de la ecografía de manera intraoperatoria facilitó la toma de decisiones y evitó procedimientos invasivos innecesarios. Conclusiones: el Point of Care Ultrasound (PoCUS) es una forma rápida y práctica de resolver preguntas y facilitar la toma de decisiones objetivas en el entorno perioperatorio.

Introduction: Deep neck infections are a complex group of pathologies with great potential for serious complications due to their location. Therefore, recognition and management can be a challenge. To reduce the risk of complications it is extremely important to have an assertive diagnosis y and offer the proper treatment. An ultrasound is a diagnosis tool that is being used more often because it can help us guide our medical decisions in a quick and effective way. Clinical case: We present a case of a patient who had an intraoperative ultrasound which helped in the decision making and avoided any further invasive procedures. Conclusions: The Point of Care Ultrasound (PoCUS) is a quick and practical way to solve questions and facilitate objective decisions in the perioperative environment.

Razonamiento clínico en medicina II: hacia una definición integradora / Clinical reasoning in medicine II: Towards an integrating definition

RESUMEN El entendimiento del razonamiento clínico es una necesidad para la investigación, la docencia y la práctica clínica. Los modelos teóricos subyacentes podrían agruparse en tres grandes ejes no excluyentes. El primero es denominado bayesiano informal según su estructura semejante al análisis de probabilidades condicionales. El segundo propone (desde las ciencias cognitivas) un razonamiento dual que es la suma de dos tipos de pensamientos: el tipo 1, rápido e intuitivo y, el tipo 2, hipotético-deductivo. El tercero, el conocimiento intersubjetivo que involucra la interacción del saber del paciente sobre su condición con el del médico, además, de hacer explícito el papel de la emoción. En esta segunda entrega se presenta una revisión narrativa de estas teorías para poder proponer una definición integradora, en la que se presenta al razonamiento clínico como un constructo complejo, iterativo y adaptativo.

SUMMARY Understanding clinical reasoning is a crucial for research, teaching, and daily clinical practice. Theoretical models could be grouped into three main non-exclusive axes. The first describes probability-based thinking, called informal Bayesian, because of its similarity to the conditional probability analysis structure. The second, from the cognitive sciences, describes reasoning as the sum of two types of thinking: type 1 (fast and intuitive) and type 2 (hypothetical-deductive). Finally, the third, intersubjective knowledge, which involves the interaction of the patient's knowledge about his condition with the doctor's knowledge and also makes explicit the role of emotion. In this second part, a narrative review of current theories is presented in order to propose an integrative definition, in which clinical reasoning is presented as a complex, iterative and adaptive construct.

Razonamiento clínico en medicina I: un recorrido histórico

El error médico es considerado un problema de salud pública que puede estar relacionado con fallas en la toma de decisiones de parte de un médico acerca del diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente, es decir, en el razonamiento médico. A pesar de su importancia, la comprensión sobre el razonamiento clínico ha sido heterogénea, con el uso de múltiples definiciones y modelos teóricos que se enfocan en distintos aspectos del procesamiento que hace el médico en la atención de un paciente. Esta diversidad conceptual puede explicarse por la influencia del contexto histórico. El cómo piensa el médico puede verse desde el pensamiento mágico en la Antigüedad, pasando por el racionalismo del Renacimiento y la aproximación científica moderna, hasta los modelos actuales del pensamiento dual y la estimación de probabilidades. Lo que parece ser constante es que existe una misión explicativa de saber qué le ocurre al paciente, aunque el fin último sea más comprender la experiencia del enfermo. En esta revisión narrativa se presenta esta evolución con una de línea de tiempo que resume las formas de concebir el razonamiento en medicina, según el contexto histórico.

SUMMARY Medical error is a public health problem, that may be related to failures in a doctor's decisionmaking about a patient's diagnosis, treatment, or prognosis, that is, in medical reasoning. Despite its importance, the understanding of clinical reasoning has been heterogeneous, with the use of multiple definitions and theoretical models, which focus on different aspects of the processing that physicians elaborate about taking care of a patient. This conceptual diversity can be explained by the influence of the historical context. How physicians think can be seen from magical thinking in Antiquity, through Renaissance rationalism and the modern scientific approach, to current models of dual thinking and probability estimation. What seems to be constant is that it has an explanatory mission of knowing what happens to the patient, although the ultimate goal is more to understand the patient's experience. In this narrative review, this evolution is presented with a timeline, which summarizes the ways of conceiving reasoning in medicine according to the historical context.

Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block -A description of the technique / Bloqueo de nervio laríngeo superior guiado por ecografia. Descripción de la técnica

Abstract Complications in airway management remain a common cause of anesthesia-associated mortality. When a patient is considered with anticipated difficult airway, the management depends on several variables, however, at present, the standard of management continues to be the patient awake approach. In scenarios of acute upper airway obstruction, the only way to guarantee adequate ventilation is to obtain a translaryngeal or transtracheal access, for which, it is necessary to use local anesthesia and grade I / II sedation, avoiding loss of spontaneous ventilation. For this purpose, we propose ultrasound-guided superior laryngeal nerve block, in order to standardize an ultrasound landmark that is reproduceable, with a high success rate, which allows limiting complications related to regional anatomic techniques and thus facilitating the securing of the airway in these patients.

Resumen Las complicaciones en el manejo de la vía aérea siguen siendo una causa frecuente de mortalidad relacionada con anestesia. Cuando un paciente se considera con vía aérea difícil anticipada, el manejo depende de diversas variables, sin embargo, en la actualidad, el estándar de manejo sigue siendo el abordaje con paciente despierto. En escenarios de obstrucción aguda de la vía aérea superior, la única forma de garantizar una adecuada ventilación es obtener un acceso translaríngeo o transtraqueal, para lo cual, es necesario el uso de anestesia local y de sedación grado I/II evitando la pérdida de ventilación espontánea. Con este propósito, planteamos el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonografía, con el fin de estandarizar una referencia ecográfica reproducible, con alto índice de éxito, la cual permita limitar complicaciones relacionadas con las técnicas regionales anatómicas y así facilitar el aseguramiento de la vía aérea en estos pacientes.

Successful rescue with videolaryngoscopy after failed fibroscopy in anticipated difficult airway: case series / Rescate exitoso con videolaringoscopia luego de fibroscopia fallida en vía aérea difícil anticipada: serie de casos

Abstract Introduction: In the management of the anticipated difficult airway (DA), awake intubation is the strategy of choice. In this context, flexible fibroscopy is the tool most widely used as the first choice. However, there is always the rare case where it may fail. Important findings: Six successful rescue cases using videolaryngoscopy following failed fibroscopy in patients with anticipated DA, and 1 case of rescued extubation of an airway previously secured with fiberoptic bronchoscopy. Conclusion: Videolaringoscopy may be an adequate tool to use as a backup plan for the management of an anticipated DA.

Resumen Introducción: En el manejo de vía aérea difícil anticipada la estrategia de elección es la intubación con el paciente despierto. En este contexto, la fibroscopia flexible es la herramienta más utilizada como plan A; sin embargo, en raras ocasiones puede fallar. Hallazgos importantes: Se presentan seis casos de rescates exitosos con videolaringoscopia luego de fibroscopia fallida en pacientes con vía aérea difícil anticipada, y un caso de rescate de extubación de vía aérea asegurada previamente con fibrobroncoscopio. Conclusión: La videolaringoscopia puede ser una adecuada herramienta como plan B para el manejo de la vía aérea difícil anticipada.

Intubación traqueal a ciegas con dispositivo supraglótico Air-Q: serie prospectiva de casos en pediatría / Blind tracheal intubation with Air-Q supraglottis device: prospective case series in pediatrics

Abstract Introduction: Airway management in children is one of the challenges faced by physicians in the different care settings. Unlike the adult population, there is no standard-of-reference device for blind intubation in pediatrics. Our group has already conducted a case series study using the I-Gel device for this purpose, but with no acceptable rates of blind intubation. As part of our search for an appropriate device for this purpose, we examined the use of the Air-Q which comes in pediatric sizes but lacks studies for blind intubation in this population. Objective: The main objective of this study was to assess the percentage of successful blind tracheal intubations through the Air-Q supraglottic device. Materials and methods: Prospective sample of 45 pediatric patients weighing between 7 and 50 kg. Besides assessing the percentage of successful blind tracheal intubations, sealing pressures, and fiberoptic visualization through the device were also evaluated and reported, together with the complications associated with the procedure. Results and conclusion: The overall percentage of blind intubation through the Air-Q mask in this study was 55.5%, found to be not acceptable to warrant a recommendation of use for blind intubation; on the other hand, ideal fiberoptic visualiza tion was acceptable, making this method advisable for fiberoptic-guided intubation through the supraglotting device.

Resumen Introducción: El manejo de la vía aérea en el niño hace parte de los desafíos a los cuales debe enfrentarse el médico en los diferentes servicios de atención. A diferencia de la población adulta, en pediatría no existe un dispositivo estándar de referencia para la intubación a ciegas; nuestro grupo ya realizo una serie de casos con el dispositivo I-gel para este propósito, el cual no mostró tasas aceptables de intubación a ciegas; buscando un dispositivo idóneo para este fin, se plantea el dispositivo Air-Q el cual viene en tamaños pediátricos y no tiene estudios en esta población para intubación a ciegas. Objetivo: El objetivo principal de este estudio fue evaluar el porcentaje de éxito en la intubación traqueal a ciegas a través del dispositivo supraglótico Air-Q. Materiales y métodos: Se recogió una muestra prospectiva en una población pediátrica de 45 pacientes con peso entre 7 y 50Kg, además de evaluar el porcentaje de éxito de la intubación traqueal a ciegas, se evaluó la presión de sello, visión fibroscópica a través del dispositivo y se reportaron las complicaciones asociadas al procedimiento. Resultados y conclusiones: El porcentaje global de intuba ción a ciegas a través de la máscara Air-Q en este estudio fue del 55,5%, encontrándolo como un porcentaje no aceptable para recomendar la intubación a ciegas a través de este dispositivo; por otra parte la visión fibroscópica ideal fue aceptable, pudiéndose aconsejar como método para guiar la intubación fibroscópica a través de dispositivo supraglótico.

Intubación traqueal con dispositivo supraglótico I-gel en pacientes pediátricos: Serie de casos prospectiva / Tracheal intubation with I-gel supraglottic device in pediatric patients: a prospective case series

Abstract Introduction: Currently, there are no devices showing an acceptable success rate in blind intubation in pediatrics. Objectives: The purpose of this particular series of cases is to identify the percentage of successful blind intubations using the Igel laryngeal mask in children between 2 and 35 kg of body weight, in addition to evaluating seal pressure, fiber optics vision through the device, and reporting the occurrence of complications. Materials and methods: A prospective case series in pediatrics; patients from 2 to 35 kg. Results: According to our study, the overall percentage of blind intubation was 23%, while the percentages of ideal and low vision to facilitate the insertion of the bronchoscope into the airway, and then inserting a tracheal tube through the fiber optics was 70%. Conclusion: We feel that the supraglottic I-gel is not the appropriate device for blind intubation; however, it is an acceptable recommendation to conduct fiber optics intubation.

Resumen Introducción: No hay un dispositivo en la actualidad que demuestre apropiado porcentaje de éxito de intubación a ciegas en pediatría. Objetivos: El propósito de esta serie de casos es conocer el porcentaje de éxito de intubación a ciegas a través de la máscara laríngea I-gel en niños pesando entre 2 y 35 kilos, además evaluar la presión de sello, la visión fibroscópica a través del dispositivo y reportar la aparición de complicaciones. Materiales y Métodos: Serie prospectiva de casos en pediatría, en pacientes de 2 a 35 kilos. Resultados: En nuestro estudio el porcentaje global de intubación a ciegas fue del 23%, el porcentaje de visión ideal y visión baja, que permiten fácil introducción del broncoscopio en la via aérea y luego a través del fibroscopio introducir un tubo traqueal, fue de un 70%. Conclusiones: Consideramos que el I-gel supraglótico no es un dispositivo adecuado para intubación a ciegas. Sin embargo, tiene un valor aceptable para recomendar realizar intubación fibro-óptica a través del dispositivo supraglótico I-gel. Results: According to our study, the overall percentage of blind intubation was 23%, while the percentages of ideal and low vision to facilitate the insertion of the bronchoscope into the airway, and then inserting a tracheal tube through the fiber optics was 70%. Conclusions: We feel that the supraglottic I-gel is not the appropriate device for blind intubation; however, it is an acceptable recommendation to conduct fiber optics intubation.

El uso del ultrasonido en el manejo de la vía aérea / Airway management using ultrasound

Ultrasonography as a diagnostic and therapeutic tool has greatly impacted the anesthesiologist's routine in multiple practical applications. However, only recently there have been some reports published in the literature on the use of ultrasonography for the management of the airway in the surgical and ICU patients. Being a portable, easy to use, non-invasive tool that does not require any ionizing energy, ultrasonography becomes highly attractive when the anesthesiologist faces practical issues in a difficult airway. The purpose of this review was precisely to show the potential uses of ultrasonography for difficult airway management, from the literature perspective. There is enough trials-based evidence so far to recommend the use of ultrasonography for the following situations: identification of anatomical airway structures, static detection of a failed or esophageal intubation, dynamic airway measurements, and size determination of endotracheal tubes; identification of predictors of a difficult airway in patients with challenging necks, and trans-tracheal techniques to secure the airway Nevertheless, further studies with strong methodological quality are required to show the potential of ultrasonography to impact the difficult airway management and the morbidity and mortality associated with this condition.

La ecografía como herramienta diagnóstica y terapéutica ha tenido un gran impacto en el quehacer rutinario del anestesiólogo en múltiples áreas de aplicación práctica. Sin embargo, es hasta hace poco en donde han aparecido en la literatura reportes de su uso en situaciones que involucra el manejo de la vía área del paciente en cirugía y unidades de cuidados intensivos. Al ser esta una herramienta portable, fácil de usar, no invasiva y sin necesidad de energía ionizante, la hace altamente atractiva al momento de resolver preguntas prácticas del anestesiólogo que se ve enfrentado a una vía área difícil. Justamente el objetivo de esta revisión fue mostrar desde la literatura cuales son los potenciales usos de los ecografía en el manejo de la vía área. Hasta el momento los estudios muestran suficientes elementos para recomendar su uso en los siguientes situaciones: identificación de estructuras anatómicas en la vía área; detección estática de intubación fallida o esofágica; mediciones dinámicas de la vía área y determinación del tamanño de tubos endotraqueales; predictores de vía área difícil en pacientes con cuello desfavorable; y técnicas transtraqueales para aseguramiento de la vía área. A pesar de ello, aún se requieren mayores estudios con suficiente calidad metodológica en donde se demuestre que el uso de la ecografía si puede llegar a impactar en el manejo de la vía área difícil y en la morbimortalidad generada por esta entidad.